Terapia del vuoto

Note di tecnica di trattamento delle ferite mediante applicazione di pressione negativa prolungata (NPWT, negative pressure wound therapy) e gli strumenti innovativi della famiglia MINI-VACUUM

Il sistema a pressione subatmosferica prolungata costituisce una metodica relativamente recente, che trova applicazione nel trattamento di ferite aperte, acute e croniche, particolarmente difficili da trattare con le strategie convenzionali, soprattutto quando sono infette. Esso è identificato con diversi acronimi: TNP (topical negative pressure), SAP (sub-atmospheric pressure), VST (vacuum sealing technique), SSS (sealed surface wound suction), VAC® (vacuum assisted closure ®, la più nota versione commerciale), NPWT (negative pressure wound therapy) che è attualmente l’acronimo più usato in letteratura scientifica.

Il principio di funzionamento della NPWT è piuttosto semplice e sono numerosi i lavori scientifici che hanno descritto l’uso di questa metodica nel trattamento di svariati tipi di lesioni, incluse ferite estese da scuoiamento, sternotomie infette e varie lesioni dei tessuti molli in seguito trattate mediante sutura chirurgica, innesti o chirurgia ricostruttiva. L’utilizzo del sistema in aspirazione è stato proposto anche nel trattamento delle ustioni ed in associazione con il confezionamento di innesti cutanei, specie in quelle zone del corpo che presentano contorni irregolari e profondi, come il perineo, l’arto superiore e il cavo ascellare. In tale circostanza il vuoto aiuta a mantenere l’innesto adeso al piano della lesione, impedendo che la filtrazione di essudati provochi instabilità del tessuto

Attualmente sono presenti in commercio numerosi sistemi appositamente costruiti per la realizzazione della medicazione a pressione subatmosferica, a partire dalla prima introduzione nel mercato statunitense nel 1995. Detti dispositivi consistono in un sistema di aspirazione (pompa) in grado di fornire livelli controllati di pressione subatmosferica continua o intermittente, compresa fra -25 e -200 mmHg. Esistono anche versioni portatili alimentate a batterie e destinate a pazienti ambulatoriali, principalmente diabetici con ferite superficiali degli arti.
La pressione negativa viene trasferita dalla pompa di vuoto nel sito della lesione attraverso un tubo che contrae una medicazione in schiuma di poliuretano, a pori aperti e reticolati, di 1 mm circa di diametro. Interposto nel circuito è un serbatoio per la raccolta delle secrezioni, del volume di 0,5-1L.

Al momento, i sistemi in commercio non hanno la dovuta diffusione per ragioni di costi, mentre l’indicazione all’uso della NPWT è in grande espansione. Infatti molte ferite che in passato non avrebbero posto indicazione a tale trattamento sono oggi considerate diversamente: ad esempio, la NPWT si sarebbe dimostrata in grado di ridurre la incidenza di infezioni delle ferite chirurgiche (cd infezioni del sito chirurgico) se applicata precocemente, cioè sin dalla sala operatoria al termine dell’intervento. Inoltre questo tipo di applicazione della NPWT riduce i costi postoperatori dal momento che può essere lasciata in situ fino alla dimissione del paziente, sostituendo la tradizionale medicazione giornaliera della ferita.

Nel complesso quindi sono sempre più necessari ulteriori dispositivi per realizzare la NPWT, e la limitazione d’uso sta nei costi del macchinario.

Elenco delle patologie trattabili con la terapia del vuoto:

  • Ferite aperte
  • Ferite infette
  • Piaghe
  • Ustioni
  • Piaghe da decubito
  • Ulcere venose
  • Innesti cutanei
  • Addome aperto
  • Fistole intestinali con la cute
  • Infezioni di protesi per ernie
  • Ascessi perianali e perineali
  • Gangrene del piede
  • Gangrena di Fourier
  • Osteomieliti aperte
  • Ascessi degli arti
  • Fasciti necrotizzanti
  • Prevenzione delle infezioni delle ferite

MINI VACUUM

Drastica riduzione del costo dell'apparecchiatura

La proposta denominata MINI-VACUUM SMD01 ha lo scopo di ridurre drasticamente il costo dell’apparecchiatura, utilizzando una tecnica costruttiva che fa perno sulla presenza, nelle stanze di degenza, del sistema centralizzato di vuoto. Il dispositivo in oggetto è costituito nella sua essenza da un sistema di elettrovalvole controllate da un microprocessore che sono in grado di regolare il livello di vuoto, a partire dall’alto vuoto del sistema centralizzato, fino ai livelli richiesti da questo tipo di terapia e mantenerli inalterati nel tempo, entro una modesto intervallo predefinito ed accettabile. Con tale sistema si riducono considerevolmente i costi dal momento che non è necessaria la pompa elettrica di vuoto e tutti i suoi accessori di controllo e funzionamento. Medicazione della ferita, spugne di poliuretano, pellicole adesive per la tenuta d’aria, tubi di raccordo e raccoglitore delle secrezioni restano sostanzialmente identici ai dispositivi sinora in uso.

Ho impiegato il dispositivo MINI-VACUUM SMD01 in numerosi pazienti ottenendo risultati similari ed altrettanto buoni in termini di guarigione della ferita rispetto ai sistemi del commercio che incorporano una pompa di vuoto.

Caratteristiche innovative

Il dispositivo MINI-VACUUM SMD01 è caratterizzato da semplicità ed economicità. Esso sfrutta in maniera originale la presenza degli impianti di vuoto ubicati in corrispondenza delle testate-letto dei posti di degenza ospedaliera. Detti impianti presentano in corrispondenza della parete alla quale il letto è adiacente una presa di vuoto standard, connessa ad un impianto centralizzato in grado di fornire un livello di vuoto di circa 10 mbar (milibar). Tale presa è ad ogni posto letto. Usualmente tali prese vengono utilizzate per connettere un riduttore di pressione (di vuoto) attraverso il quale aspirare le secrezioni del paziente oppure mantere in depressione i reservoir della aspirazione toracica quando necessario, meno frequentemente del sondino naso gastrico. Nel complesso l’uso del vuoto è infrequente, molto meno frequente ad esempio dell’uso dell’erogazione di ossigeno che rappresenta l’altro impianto centralizzato presente in ogni testata letto. Nei reparti di Terapia intensiva dette prese sono duplicate per ogni posto letto e ad esse si aggiunge quella dell’aria compressa.

Il dispositivo in oggetto, rappresenta una evoluzione tecnologica del riduttore di vuoto che, come già detto, completa l’arredo della stanza essendo abitualmente presente già connesso alla presa o comunque disponibile per l’inserimento. L’inserimento alla presa avviene con meccanismo di connettore a pressione e ghiera sbloccante per rimuoverlo.

Il dispositivo in oggetto mantiene tutte queste caratteristiche di base, ma effettua la riduzione del vuoto ed il suo controllo in maniera elettronica comandando delle elettrovalvole. Questo sistema utilizza delle mini valvole di speciale concezione, di materiale plastico anti corrosione e quindi resistenti al vapor d’acqua presente nell’aspirato; sono state realizzate tenendo conto la necessità di moltissimi cicli di funzionamento al minuto senza riduzione della performance; con caratteristiche di bassissima rumorosità in modo da poter essere applicate ad un oggetto che è ubicato vicino al paziente. Inoltre la regolazione del livello di vuoto avviene mediante modulazione in frequenza della apertura chiusura delle valvole piuttosto che utilizzando il grado di apertura.

Tale meccanica viene asservita ad una logica di controllo elaborata ed ubicata in microprocessore che svolge numerose funzioni. Anzitutto gestisce un piccolo schermo a valle della interfaccia utente, dove può essere settata la pressione voluta con precisione del 10%, l’accensione e lo stop della apparecchiatura, nonché la gestione di allarmi di sicurezza. Questi ultimi consistono in un controllo del livello di depressione nella linea centralizzata (cioè a monte della apparecchiatura) e nella linea a valle verso il paziente. La caratteristica più interessante di questo sistema è la stabilità che esso garantisce alla pressione di lavoro stabilita dall’utente, diversamente dagli usuali riduttori in uso dove la depressione è soggetta ad una deriva in dipendenza di numerosi fattori fra i quali il flusso dell’aria aspirata, fattori che non sono nelle possibilità pratiche di controllo da parte dell’utilizzatore. Diversamente, detto sistema mantiene il livello di depressione voluta in un ampio range di flusso d’aria.
Per tali ragioni, massimamente quelle di programmabilità, stabilità e sicurezza, il MINI-VACUUM SMD01 è adatto a sopperire alla gestione della medicazione in depressione delle ferite (NPWT), modalità sempre più utilizzata in clinica al letto del malato. La caratteristica di economicità del dispositivo è infine elemento indispensabile alla maggiore diffusione di questa terapia.

Infine, le modalità realizzative del dispositivo hanno privilegiato la possibilità di connetterlo direttamente alla presa del vuoto con massima semplicità, la stessa degli attuali riduttori di vuoto. Al fine di permettere il contemporaneo utilizzo dell’impianto di vuoto, è prevista una presa laterale dal device cui applicare un eventuale tubo per l’aspirazione delle secrezioni.

Oltre alla applicazione alla NPWT, il MINI-VACUUM SMD01 può rappresentare una interessante innovazione per l’applicazione al drenaggio toracico per pneumotorace. Infatti, l’attuale sistema prevede un contenitore di plastica contenete una “valvola ad acqua” per garantire quei bassi livelli di vuoto – intorno a 20 cm di acqua, corrispondenti a 15 mm di mercurio – che si applicano al cavo pleurico attraverso il drenaggio toracico. Il sistema attuale – che prevede di esercitare nel contenitore con la valvola ad acqua il vuoto dell’impianto centralizzato moderato dal regolatore di vuoto – è largamente impreciso proprio per la mancata stabilità della pressione regolata. Il risultato è quello di un eccessivo gorgoglio delle bolle di gas nel contenitore, con rumore, evaporazione dell’acqua ed ampia imprecisione della depressione voluta nel contenitore proprio perché il grande (ed eccessivo) passaggio di gas nello stesso non consente all’aria che gorgoglia di stabilizzare il livello pressorio che tende ad essere eccessivo (eccesso di depressione).