Piede Diabetico

Il piede diabetico è una lesione o ferita aperta che insorge per lo più sulla pianta del piede nel 15% circa dei pazienti diabetici. Queste lesioni compaiono in genere nei diabetici di lunga durata e sono espressione di una duplice patologia di tipo neurologica e di tipo arteriopatica. La neuropatia diabetica fa si che il paziente non avverta i microtraumatismi del piede e quindi si ferisca più facilmente, mentre la arteriopatia diabetica riduce l’apporto di sangue che è insufficiente a mantenere il giusto trofismo delle estremità e quindi la guarigione delle piccole ferite.

Le lesioni del piede diabetico vengono in genere classificate nella seguente maniera (classificazione di Wagner):

  • Grado 0: Nessuna lesione, piede senza rischio
  • Grado 1: Ulcera superficiale
  • Grado 2: Ulcera complicata
  • Grado 3: Ulcera profondamente complicata
  • Grado 4: Gangrena localizzata
  • Grado 5: Gangrena dell’intero piede

Le ulcere del piede diabetico in genere una volta formatesi danno dolore e formicolio in particolare se affliggono la parte esterna del piede.

La terapia a pressione negativa ha un ruolo nel piede diabetico, tuttavia il regime con il quale deve essere impiegata differisce da quello della terapia delle ferite che guariscono per seconda intenzione.
In particolare si raccomanda una maggiore frequenza di cambio delle medicazioni.

Nella cura delle ferite diabetiche è necessario:

  1. una toilette chirurgica con escissione di tutto il tessuto infetto o devitalizzato. La terapia in depressione non dovrebbe essere applicata su tessuto infetto o necrotico
  2. E’ meglio effettuare la prima medicazione in pressione negativa in sala operatoria con un chirurgo esperto della tecnica.
  3. Le medicazioni successive andrebbero fatte da un medico o una infermiera esperta di terapia a pressione negativa.
  4. Le ulcere diabetiche talvolta sanguinano. In tal caso deve essere effettuata una accurata emostasi, verificata mediante lavaggio con fisiologica e la applicazione della terapia a pressione negativa dovrebbe essere rimandata di 24 ore, impostando la depressione a metà della norma (circa 75 mmHg) per i primi giorni. Può essere utile la depressione oscillante.
  5. Se è presente pus (le ulcere diabetiche si infettano molto frequentemente), applicare la terapia in depressione dopo accurata pulizia e cambiare la medicazione rigorosamente ogni 48 ore.
  6. Ad ogni cambio di medicazione rilevare se è presente cattivo odore: in tal caso rifare meticolosamente il curettage dell’ulcera.
  7. L’albumina del paziente deve superare i 32 mg/dL e l’emoglobinemia i 10 g/dL.
  8. Si raccomanda di utilizzare la medicazione in depressione solo fino a che non si evidenzia tessuto di granulazione sano. Successivamente conviene intervenire con il posizionamento di un innesto a spessore parziale.
  9. In genere è sufficiente ridurre la ferita del 40-60% cambiando la medicazione da 10 a 16 volte in un intervallo di tempo di 2 – 3 settimane.

Ferite chirurgiche

Dopo un intervento chirurgico, le ferite di solito vengono chiuse suturando insieme i margini con dei punti, delle grappette metalliche, con colla o cerottini adesivi. Questo processo tiene accostati i margini per alcuni giorni e la guarigione viene chiamata “guarigione per prima intenzione”. Tuttavia, non tutte le incisioni chirurgiche vengono chiuse in questa maniera: qualora vi sia rischio di infezione oppure quando si è verificata una perdita significativa di tessuto tale da non consentire l’accostamento dei margini, le ferite vengono lasciate aperte per farle guarire dal “fondo in su”. Questo tipo di guarigione viene detta guarigione per “seconda intenzione”. Essa richiede molto più tempo della guarigione per prima intenzione perché il tessuto mancante o non vitale deve essere rimpiazzato da cellule vitali. L’area aperta è più estesa e la reazione infiammatoria che ne consegue può diventare cronica, la guarigione può comportare la formazione di una escara o crosta formata di plasma secco e cellule morte, le cellule dei tessuti vitali circostanti (fibroblasti e gettoni vascolari) migrano verso il centro della ferita e formano il “tessuto di granulazione” che è fragile e sanguina facilmente. Solo nella ultima fase della guarigione avviene la “riepitelizzazione”, cioè la crescita dello strato cutaneo più esterno che a volte retrae parzialmente la ferita.

Vengono fatte guarire per seconda intenzione per esempio le ferite che conseguono alla rimozione di cisti e fistole pilonidali, ustioni ed altre situazioni di perdita di sostanza nella quale non sia indicato fare un innesto o un lembo, come ad esempio dopo traumi.

Trattare queste ferite chirurgiche aperte a volte può essere una vera sfida in quanto possono essere grandi, profonde, a rischio di infezione e possono produrre molto liquido (chiamato essudato), che è difficile da gestire. Le opzioni disponibili, oltre alle medicazioni assorbenti come quelle con gli alginati, includono l’uso della terapia a pressione negativa che è diventata la forma di terapia più utilizzata per vari tipi di ferite. La terapia a pressione negativa aspira il liquido che si forma nella ferita e lo raccoglie in un raccoglitore detto “canister”. In questa maniera la terapia a pressione negativa tiene la ferita asciutta e riduce la carica batterica. Alcuni studi presenti in letteratura indicano che la terapia a pressione negativa in questi casi è in grado di ridurre il tempo di guarigione di circa la metà o di un terzo rispetto alle medicazioni tradizionali.

Ulcere venose

Le ulcere venose sono delle ferite che compaiono tra la caviglia ed il ginocchio in conseguenza di un insufficiente apporto ematico agli arti inferiori. Sono abbastanza comuni e colpiscono in genere le persone anziane, con una predilezione per le donne e le persone obese. Dipendono in genere da uno stato di ipertensione venosa dovuta ad insufficienza venosa cronica o trombosi della vena safena con ostacolo al ritorno sanguigno venoso. Iniziano come delle discolorazioni brunastre che sono seguite da assottigliamento della cute ed infine da rottura della stessa con formazione di ulcere di diversa profondità. Queste ulcere possono poi anche infettarsi e secondariamente estendersi a tutta la gamba.

Vengono classificate nella seguente maniera in dipendenza della insufficienza venosa sottostante:

  • C0:   Nessun segno visibile o palpabile di insufficienza venosa
  • C1:   Teleangiectasie o reticolo venoso
  • C2:   Vene varicose
  • C3:   Edema della gamba
  • C4a: Alterazioni cutanee dovute a malattie delle vene (pigmentazione, eczema)
  • C4b: Alterazioni cutanee gravi dovute a malattie delle vene (dermatosclerosi, atrofia bianca)
  • C5:   C4 più ulcere guarite
  • C6:   Alterazioni cutanee con ulcere attive

Esistono diversi tipi di terapia per le ulcere venose ed i problemi ad esse sottostanti. Innanzitutto è importante identificare il tipo di malattia vascolare che ne è la causa. Una volta corretta questa se possibile, sulle ulcere si applica una compressione su medicazione che viene cambiata fino alla guarigione della ferita. La fase compressiva della medicazione veniva eseguita una volta con stivaletti gessati ed attualmente con calze elastiche a compressione graduata. Queste ulcere si riaprono facilmente una volta che la compressione viene dismessa. A volte richiedono di essere innestate con innesti cutanei a medio spessore. La guarigione con la compressione, in condizioni non complicate, richiede circa 40 giorni.

La terapia compressiva viene considerata lo standard per la medicazione delle ulcere venose.

La terapia a pressione negativa può essere utilizzata per le ulcere venose, anche se non è dimostrata la sua superiorità rispetto agli altri tipi di terapia convenzionale con medicazione e compressione. Vi è uno studio in particolare che dimostra che la guarigione cutanea con la terapia a pressione negativa richieda meno tempo rispetto alla medicazione con compressione.

Nei casi nei quali sia necessario detergere l’ulcera, in preparazione ad un innesto di cute, la terapia a pressione negativa è sicuramente più utile della medicazione compressiva.

In generale, la terapia a pressione negativa richiede medicazioni meno frequenti, è spesso auto-gestibile dal paziente e dai suoi curanti e recentemente viene preferita da medici e pazienti anche per il maggiore comfort per il paziente.

Lesioni da decubito

Eziologia

Le lesioni da decubito (LDD), anche dette ulcere da pressione, sono delle zone di lesione della cute, dei tessuti sottostanti o di entrambe queste strutture, causati  da prolungata pressione sulla pelle che provoca una momentanea interruzione dell’apporto di sangue a livello cutaneo. Le LDD tendono a manifestarsi nelle regioni in cui si trovano delle prominenze ossee e dunque la pressione sulla pelle può essere maggiormente concentrata.

Anche la trazione riduce il flusso sanguigno a livello cutaneo. Ad esempio, la trazione si verifica quando le persone sono collocate su un piano inclinato (come nel caso in cui vengono fatte sedere su un letto inclinato) e la loro pelle viene stirata. I muscoli e i tessuti sotto lo strato superficiale della pelle vengono spinti verso il basso dalla gravità, ma lo strato cutaneo superficiale rimane a contatto con la superficie esterna (come le lenzuola). Quando la pelle viene stirata, si ottiene un effetto molto simile a quello della pressione.

La frizione (sfregamento contro gli indumenti o la biancheria da letto) può causare, o peggiorare, le piaghe da pressione. La frizione ripetuta può asportare gli strati cutanei superficiali. Tale frizione della pelle può avvenire, ad esempio, se il corpo viene ripetutamente tirato per essere accomodato sul letto.

L’umidità può aumentare la frizione della pelle e indebolirne o danneggiarne lo strato esterno protettivo, se la pelle è esposta all’umidità per un lungo periodo di tempo. Ad esempio, la cute può rimanere a contatto per un tempo prolungato con il sudore, l’urina (a causa dell’incontinenza urinaria) o le feci (a causa dell’incontinenza fecale).

Stadiazione 

Per identificare piani di terapia più adatti ad ogni possibilità, le LDD sono state suddivise in quattro stadi:

  • Stadio I: arrossamento della cute che non scompare alla digitopressione. La pelle è di colore rosso o rosa ma non è aperta. L’area può inoltre essere più calda, più fredda, più soda, più morbida o maggiormente dolente rispetto alle superfici adiacenti;
  • Stadio II: una perdita di tessuto cutaneo con o senza una vera ulcerazione; il tessuto sottocutaneo non è esposto. L’ulcera è poco profonda con una base che va dal rosa al rosso. Lo stadio II include anche vesciche integre o parzialmente rotte secondarie alla pressione.
  • Stadio III: una perdita di continuità a tutto spessore, senza interessare il muscolo sottostante e senza esposizione ossea.
  • Stadio IV: una perdita di sostanza a tutto spessore con esposizione dell’osso, tendine o muscolo sottostante.

Trattamento

  1. Riduzione della pressione

La riduzione della compressione tissutale si realizza attraverso un corretto posizionamento del paziente, dispositivi di protezione, e l’uso di superfici di supporto. Il cambio frequente di posizione (e la scelta della posizione più adatta) è di massima importanza. Imbottiture protettive come cuscini, cunei di schiuma, e talloniere possono essere collocate tra le ginocchia, le caviglie, e i talloni quando i pazienti sono in posizione supina o su di un lato. Nei pazienti immobilizzati per fratture si devono ritagliare delle fenestrature negli apparecchi gessati nei punti sottoposti a pressione. I pazienti in grado di sedersi su una sedia devono essere forniti di cuscini morbidi.

2. Medicazioni

Esistono numerose tipologie di medicazioni per il trattamento delle lesioni da decubito. In tutti i casi gli obiettivi principali dei trattamenti sono:

– alleviamento della pressione;

– pulizia e bendaggio della ferita;

– gestione del dolore;

– controllo delle infezioni.

Talvolta è necessario ricorrere all’aiuto della chirurgia per favorire la pulizia profonda delle ferite.

Per ridurre la pressione sulla pelle, è necessario che i pazienti vengano posizionati attentamente e che vengano utilizzati dispositivi di protezione e superfici di supporto. Negli stadi iniziali le lesioni da pressione di solito guariscono spontaneamente quando la pressione viene rimossa.

Per guarire, le lesioni devono essere pulite e irrigate con una soluzione salina o con disinfettanti a seconda della valutazione dello stato infiammatorio che fa l’operatore. Dopo la detersione è possibile eseguire la medicazione. Le medicazioni vengono usate per proteggere l’ulcera e promuovere la guarigione. Se la pelle è lacerata, un medico o un infermiere valuterà la sede e lo stato della piaga per consigliare il tipo di medicazione. La quantità di drenaggio che essuda dalle piaghe aiuta a stabilire il tipo di medicazione più adatta.

Una tipologia di medicazione altamente specializzata per le ferite profonde che generano grandi quantità di essudato è la Terapia topica a Pressione Negativa (NPWT, Negative Pressure Wound Therapy). La Terapia a Pressione Negativa raccoglie alti volumi di essudato e quindi diminuisce la frequenza dei cambi di medicazione e quindi di esposizione della ferita all’ambiente. Potrebbero intervenire anche concetti cinetici quali la suzione che favorisce la rigenerazione tissuale, la microdeformazione, l’aumento di perfusione e la rimozione della infezione e dell’essudato. Nonostante non vi siano evidenze scientifiche che indichino come “indispensabile” la medicazione a pressione negativa per la guarigione delle ulcere da decubito, questa terapia viene impiegata ogni volta che si renda disponibile perché garantisce una migliore pulizia della ferita e la eliminazione del cattivo odore fattori che contribuiscono ad un maggiore comfort del paziente. Negli ultimi anni le spese sanitario di impiego delle pompe per terapia a pressione negativa dei decubiti è aumentata del 600% in 6 anni dal 2001 al 2007.

Bibliografia

Guidelines for Preventing and Treating Bedsores from the American College of Physcians (https://www.acponline.org/acp-newsroom/american-college-of-physicians-releases-new-guidelines-forpreventing-and-treating-bedsores)